2008-03-21T12:29:00.129+02:00

Гастроезофатеална Рефлуксна болест при кърмачета и по-големи децa

Гастроезофагеалният рефлукс ( връщане на стомашно съдържимо в хранопровода ) е едно от най- честите заболявания за кърмачета и по- големите деца. Негова основена проява е повръщането- по типа на „изливане „ от устния ъгъл на наскоро приетата храна. Дължи се на нервно- мускулна незрялост на мускулен сфинктер разположен в долния край на хронопровода, чиято функция е да не позволява връщане на стомашно съдаржимо в него. На долната схема можете да добиете представа за анатомичното разположение на този сфинктер, както и за ролята му в нормални и патологични условия условия.

за увеличение кликнете върху образа

Във възрастта до 3 месеца, 50% от кърмачетата ще повърнат 1 път дневно и това се приема за физиологична- необезпокояваща проява. За по- голяма част от тях, с израстването им, настъпва „ узряване „ на нервно- мускулните механизми, което заедно с приемането на по- консистентна храна и по- честото изправено положение на детето, води до спонтанно излекуване в срок 5- 8 месеца.

За 10% от кърмачетата гастроезофагеалният рефлукс може да протече усложнено, с по- тежки поражения върху хранопровода, а също и за други органи, които могат да бъдат достигнати от киселините на стомашното съдържимо. За усложнения рефлукс ( който вероятно няма да премине спонтанно ), по типични прояви са изразеното неспокойствие на кърмачето ( еквивалент на болка ), лош апетит , незадоволителен прираст на тегло, кръв в повърнатите материи, анемия, нощна кашлица, чести белодробни заболявания.

По- усложнено заболяването протича за кърмачета и малки деца с умствено изоставане, или тези отглеждани в заведения, които често сами предизвикват повръщане по типа на руминиране, както това се наблюдава при някои животни.

При по- големите деца Гастроезофагеалният рефлукс протича с прояви подобни на възрастните. Това са чести повръщания, оплаквания от „ киселини ”, горчив вкус в устата, лош- дъх, анемия, болка в стомаха, или в гръдния кош. Усещането за трудно преглъщане може да е проява на сериозно възпалена лигавица на хранопровода, или за стеснението му.

Други поводи за откриването на заболяването са честите белодробни инфекции, трудно повлияващи се на лечение пристъпи от астма, упорити синузити, възпаления на ушите.

Как се диагностицира заболяването

За по- голямата част от децата описаните оплаквания, резултатите от прегледа от лекар и направените кръвни изследвания, са достатъчни за диагнозата. При определени обстоятелства е необходимо да се проведат специализирани изследвания, в болнична обстановка. Това са:

рН проба- в хранопровода се поставя тънка сонда, завършваща със сензор отчитащ всеки епизод на връщане на стомашно съдаржимо. Резултатите се отчитат по компютърен път. Това изследване е „ златен ” стандарт за диагностицирането на гастроезофагеалния рефлукс.

Рентгеново изсредване- позволява да се открият някои узложнения на рефлукса, както и да се диференцират други- по- ниско разположени причини за повръщане.

Сцинтиграфско изследване- чрез него може да се докаже връзката между рефлуксната болест и белодробните проблеми.

Фиброгастроскопия с биопсия- установява по- тежките усложнения, както и доказва някои по-рядки заболявания на хранопровода протичащи с повръщане.

Как се лекува Гастроезофагеалния рефлукс:

За кърмачетата с неусложнен рефлукс най- добрият начин на лечение е сгъстяването на храната, с добавяне на оризово брашно. При изкуствено хранените се препоръчват т. нар. АR ( анти рефлуксни ) хуманизирани млека.

Втори принцип е повдигане на дюшека на леглото, така че тяло на кърмачето да бъде повдигнато с 30-40%

В случаите, при които това не води до подобрение, както и за кърмачета и по- големи деца с усложнен рефлукс, Вашият лекар ще препоръча медикаменти намаляващи киселиноста на стомаха и такива ускоряващи изпразването му.

За по-големите деца е необходима промяна в хранителните навици- удължаване на интервала между храненето и лягането за сън, избягване на шоколад, газирани напитки, кафе, домати, цитрусови плодове.

Някои изследвания правят връзка между гастроезофагеалния рефлукс и хранителната алергия. Ето защо Вашият лекар трябва да бъде информиран за евентуална алергична нагласа на Вашето дете, или на други членове на семейството.

Хирургично лечение- налага се при много малка част от децата с гастроезофагеална рефлуксна болест, при които описаният по- горе консервативен подход не дава задоволителен резултат. При хирургичната намеса се създава позиция на стомаха подпомагаща дефектния клапен механизъм в долния край на хранопровода. Принципа на оперативното лечение е показан на долната картинка.

Терминален илеит ( Болест на Crohn )

Болестта на Crohn ( БК ) и улцеративният колит са две заболявания, които имат някои общи прояви и в медицинската литература се обединяват с термина Възпалителни Чревни Заболявания.

В класическите представи се приема,че БК засяга основно онази част от тънките черва, известна като илеум. От там произхожда и дугото й име- терминален илеит. Днес е ясно, че при това заболяване, пораженията могат да обхванат лигавицата на целия храносмилателен тракт- от устата, до ануса.

Има две съществени разлики между улцеративния колит и БК- при първия възпалителните промени засягат само дебелото черво и са локализирани в лигавицата му, докато при БК е обхванат целият храносмилателен тракт и възпалението поразява червото в цялата дебелина на стената му.

Болните могат да останат без, или с несъществени, неспецифични оплаквания за дълъг период от време. При други доминират епизоди на продължително повишаване на температурата, за което не се намира причина, или значително намаляване на теглото. Чест повод за откриването на забаляването са силни коремни болки в областа на апендикса налагащи оперативна намеса. При неговото отстраняване, микроскопското изследване на тъканнта му открива класическите белези на БК.

Двата пола се засягат еднакво често. Ясно е също, че БК показва фамилност и се наблюдава повече в някои етничеки групи- прибилизително 20 % имат кръвно родство с лица имащи различен тип възпалителни чревни заболявания. При наличие на фамилна обремененост, шансът БК да се прояви в по- малка възраст е значително по- голям. От друга страна БК показва тенденция за увелечаване на честотата си, както и за „ подмладяване” като се описват и случаи с начало на заболяването в кърмаческа възраст.

Какво причинява болеста на Crohn

Независимо, че има много теории, все още не е уточнен причинителя, както и механизмите на увреждане на чревната лигавица. Изглежда много вероятно заболяването да е във връзка с патологичен имунен отговор на червата към действието на определени бактерии.

Кои са проявите на заболяването

Често диагнозата е трудна, тъй като симптомите могат да бъдат общи с други чревни болести, а често всеки пациент проявява заболяването си по различен начин. Главните симптоми са следните:

Многократни епизоди на водниста диария

Коремни болки

Кръв в изпражненията

Температура

Загуба на апетит и намаляване на теглото

Забавено израстване на височина

Ставни болки

По рядко първи прояви могат да бъдат зачервяване, оток и болка, формиране на абцес, или на фистула в околните на ануса области.

Как се диагностицира заболяването

Диагнозата изисква грижливо изясняване на оплакванията и състоянието на болния, в съчетание със специфични кръвни проби и инструментални изследвания.

Кръвни тестове- за наличие на анемия, за възпаление- брой на левкоцити и тромбоцити, С- реактивен протеин. Търсят се отклонения в някои относително специфични антитела.
Бактериологично изследване на изпражнения- за търсене на специфични за БК бактерии, както и за изключване на „ банални „ причинители на диария.
Горна и долна ендоскопия- чрез тях се визуализират спечифични за болестта промени на лигавицата и се взема биопсичен материал. Микроскопското изследване на този материал, в преобладаващата част от случаите дава точната диагноза.
Рентгеновото изследване е съществено за случаите, при които ендоскопията не дава убедителни данни, както и за тези болни, при които болестния процес е недостъпен за нея.
Капсулна ендоскопия- един нов метод, при който болният поглъща малка капсула, даваща възможност за визуализиране на участъците през които тя преминава.

Какво е лечението

Няма средство, което да може за излекува болните окончателно. Лечението по- скоро цели да се потисне максимално тежкия възпалителен процес, да се постигне продължителна ремисия и осигури добро качество на живот. Много често след преустановяването му, в различен интервал от време настъпват рецидиви, които изискват възстановяване на лечението със същите, или по преценка включване на други медикаменти.

Най- често използвани медикаменти са:

Кортикостероиди

Imuran- най- често в съчетание с корткостероиди.

Антибиотици

Infliximab- за случаите, които са резистентни на кортикостероиди

Хирургично лечение- за случаите, при които медикаментозното лечение не е постигнало ефект, както и за тези със сериозни усложнения- фистули към съседни органи, абцеси в коремната кухина.

α- 1 Антитрипсинов дефицит

α- 1 Антитрипсиновият дефицит ( А-1атД ) е сравнително рядко срещано метаболитно заболяване, със сериозна прогноза и се предава от родителите на тяхните дeца. Черният дроб произвежда протеин наречен α- 1 Антитрипсин, който има протектраща функция за структурите на белия дроб. Ако няма достатъчна продукция на този протеин, това може да доведе до сериозни белодробни и / или чернодробни увреждания.

За някои страни, А-1атД е най- честото генетично заболяване причиняващо чернодробна цироза още в деска възраст.

Приблизително 10% от децата родени с тежък недостиг на α- 1 Антитрипсин развиват чернодробни поражения изискващи трансплантация на черен дроб.

Заболяването е наследствено и за да се прояви и двамата родители трябва да са носители на дефектния ген. В тези случай са възможни следните ситуации:

- при 25 % от децата ще се развие заболяване- придобити са дефектните гени и на двамата родители.

- при 50 % от децата имаша шанс да се придобие дефектен ген само от единия родител- тогава заболяване не се развива, но детето става „ носител ” на болестта.

- 25 % от децата придобиват нормални гени от своите родители и не заболяват, нито стват „ носители. ”

Кави са проявите на болестта ?

В периода на новороденото и малкото кърмаче това са удължена жълтеница, увеличен черен дроб и отклонени показатели на чернодробната функция.Тези прояви се разграничават трудно от заболявания на черния дроб с друг причинител ( неонатален хепатит, вродена липса на извънчернодробни жлъчни пътища ).

При по- големите деца белезите на А-1атД са много общи с тези на другите хронични заболявания на черния дроб:

- повишени стойности на чернодробните ензими

- увеличени черен дроб и слезка

- жълтеница.

- тъмна урина

- лена уморяемост и загуба на апетит, намаляване на теглото

- уголемен корем- от набиране на течност в него

Как се поставя диагнозата ?

Тъй като заболяването няма собствена типична картина, в случаите на прогресиращо чернодробно увреждане с неясна причина, е необходимо да се определи нивото на α- 1 Антитрипсин в кръвта. Ако то е ниско се изяснява т.нар. генотип на болния. Ако той е PiZZ , диагнозата е уточнена.

Какво е лечението за това заболяване ?

За сега не съществува медикаментозно лечение за А-1атД. В ход са проучвания за създаването на заместваща ензимна терапия.

За случаите с напреднала цироза на черния дроб единствена възможност за лечение остава чернодробната трансплантация

Клиника по Детска Гастроентерология